Diagnostic, principes du traitement d’urgence
Les complication des fractures peuvent être classées chronologiquement en immédiates ou précoces (survenant dans les premières heures), secondaires (survenant dans les jours qui suivent la fracture), tardives (survenant dans les mois ou les années suivant la fracture).
Les complications précoces sont liées aux lésions associées. Elles peuvent être générales ou locorégionales : cutanées, vasculaires, et nerveuses.
Dans tous les cas, et quelles que soient les lésions, la réduction et la contention du foyer de fracture sont l’urgence prioritaire.
I) COMPLICATIONS GENERALES
Le choc traumatique est lié à la violence du traumatisme, au nombre et à l’importance des lésions associées (polyfracture et/ou polytraumatisme), et aussi à la chute volémique de la masse sanguine : c’est le choc hémorragique. Certaines localisations fracturaires sont source d’hémorragies internes pouvant être graves. Le choc traumatique fait la mortalité des fractures au cours des premières heures. Il est donc essentiel de le dépister et de le prévenir par une surveillance attentive et régulière et une réanimation adaptée.
COMPLICATIONS CUTANEES (fractures ouvertes)
Les fractures ouvertes sont définies par la communication du foyer de fracture avec l’extérieur par l’intermédiaire d’une plaie. Leur mécanisme est dans la majorité des cas un choc direct, rarement un traumatisme indirect.
A/ Diagnostic clinique
Les lésions cutanées sont classées (Cauchoix) en 3 types :
- Type 1: ouverture linéaire ou punctiforme pouvant être suturée sans tension.
- Type 2: ouverture large, associée à une contusion cutanée, suturable mais avec un risque de nécrose secondaire.
- Type 3: perte de substance cutanée et éventuellement des parties molles rendant impossible la fermeture de la plaie.
A part, les fractures à ouverture potentielle.
- Les lésions musculo-aponévrotiques (contusions, décollements, écrasements), souvent associées, aggravent l’atteinte cutanée.
B/ Diagnostic évolutif
La présence des lésions cutanées, outre leurs différences thérapeutiques propres accroît la fréquence et l’importance des problèmes osseux, musculaires et vasculo-nerveux, et crée d’autre part un risque infectieux majeur par contamination directe.
C/ Principes du traitement
Urgence traumatologique : plus le retard thérapeutique est important, plus le risque de contamination septique est grand.
- Le traitement de la plaie: est fait au mieux en salle d’opération, sous anesthésie. Après nettoyage et rasage du membre, un parage soigneux des parties molles et du revêtement cutané est réalisé. La fermeture cutanée doit être effectuée sans tension (avec des incisions de décharge si nécessaire). En cas d’impossibilité, la plaie est recouverte de tulle gras avant d’envisager un geste ultérieur. L’antibiothérapie et la prophylaxie sont systématiques.
- Stabilisation de la fracture: la réduction et la contention sont une urgence. Schématiquement, lorsque l’ouverture est punctiforme, les indications sont pratiquement les mêmes que dans les fractures fermées.
Dans les fractures diaphysaires, lorsqu’on se trouve devant une zone cutanée contuse, l’enclouage centromédullaire à foyer fermé est le traitement idéal.
Dans les fractures épiphysaires, l’ostéosynthèse par plaque est possible lorsqu’elle peut être recouverte ; sinon, il est nécessaire de recourir au fixateur externe.
Enfin, lorsqu’il existe de gros dégâts cutanés, le fixateur externe est la méthode de choix.
- COMPLICATIONS VASCULAIRES
Rares, mais graves, les atteintes vasculaires siègent de façon privilégiée au niveau du coude et surtout du genou. Les lésions sont liées essentiellement aux atteintes musculo-cutanées et ostéo-ligamentaires entraînées par l’agent traumatisant. Il s’agît de phénomènes de compression, traction, désinsertion, déchirure, rupture ou spasme artériel (pouvant s’associer).
- LE SYNDROME ISCHEMIQUE
Le traumatisme vasculaire créé une interruption circulatoire aiguë génératrice d’ischémie. Sa gravité est liée aux possibilités de suppléance circulatoire.
A/ Diagnostic clinique
– Dans sa forme complète, le syndrome se caractérise par la disparition du pouls distal, une pâleur, une douleur, une paralysie (en l’absence de lésion nerveuse directe).
– Mais parfois, la sémiologie clinique n’est pas aussi évidente et il est nécessaire de recourir aux examens complémentaires : Doppler et surtout artériographie.
B/ Diagnostic évolutif
L’évolution locale est liée à l’ischémie. En l’absence de traitement précoce et adapté, celle-ci devient irréversible. Elle fait alors le lit de l’infection, conduisant à des sacrifices étendus, à l’amputation et à des désordres métaboliques généraux (pronostic vital).
C/ Principes du traitement
Extrême urgence.
- La réparation osseuse doit précéder la réparation vasculaire. L’ostéosynthèse est habituellement préférée.
- La réparation vasculaire fait appel aux méthodes de suture simple, d’angioplastie ou de résectionanastomose (greffon veineux).
Indépendamment de la réparation vasculaire, le syndrome ischémique requiert lui-même la correction du syndrome métabolique, la prévention du syndrome de revascularisation et la libération vasculaire ou aponévrotomie de décharge en urgence.
LE SYNDROME DES LOGES
Il survient précocement, le plus souvent dans les premières heures après le traumatisme. C’est une urgence du fait de la rapidité d ‘évolution des lésions ischémiques, nerveuses et/ou musculaires. Il fait suite essentiellement à des traumatismes du coude et des 2 os de l’avant-bras, à des traumatismes du genou et de la jambe.
Le mécanisme est lié à un accroissement de la pression intratissulaire à l’intérieur d’une loge ostéo-membraneuse inextensible compromettant la vascularisation des tissus contenus dans celle-ci.
A/ Diagnostic clinique
– La douleur est le maître symptôme. C’est une brûlure progressive, persistante, non diminuée par l’immobilisation et aggravée par l’étirement passif du muscle. Elle est rarement absente.
– Le déficit neurologique associe une hypoesthésie du territoire cutané du nerf traversant la loge, à un affaiblissement de la force musculaire.
– Fait important, il n’existe pas de troubles vasculaires en aval.
– Il n’y a ni fièvre, ni anomalie biologique.
– L’ouverture du pansement, l’ablation du plâtre permettent de palper la tension douloureuse de la loge.
B/ Principes du traitement
C’est l’aponévrotomie de décharge en extrême urgence.
Cette décompression est suivie d’une rééducation active et passive, aidée par des attelles dynamiques afin de prévenir les rétractions.
VI) COMPLICATIONS NERVEUSES
Les nerfs périphériques peuvent être lésés au niveau d’une fracture de membre par contusion, compression, élongation ou, rarement, section (plus ou moins franche). D’un point de vue anatomo-pathologique, on définit, suivant le degré d’atteinte des structures nerveuses, les termes de neurapraxie (sidération nerveuse sans lésion anatomique), axonotmésis (section des axones mais conservation des enveloppes), neurotmésis (section nerveuse complète).
A/ Diagnostic clinique
Il est de difficulté variable. Parfois, les signes cliniques (moteurs et/ou sensitifs) d’atteinte nerveuse sont évidents.
Ailleurs, le diagnostic peut être tardif, la lésion initiale ayant été ignorée ou se manifestant seulement secondairement.
C’est dire l’importance de l’examen neurologique systématique, complet et comparatif devant toute fracture (avant et après immobilisation), surtout chez un polytraumatisé.
B/ Diagnostic évolutif
- L’évolution est difficile à fixer d’emblée.
- La récupération sensitive et motrice est essentiellement suivie sur la clinique.
- La vitesse de récupération est d’environ 1 mm/j en cas de section complète.
- Tout territoire dénervé est le siège de troubles vasomoteurs disparaissant lors de la réinnervation.
- La récupération sensitive est la première à apparaître.
- Dans la majorité des cas, la récupération fonctionnelle est inférieure à la normale.
C/ Principes du traitement
L’existence d’une lésion nerveuse ne modifie pas en elle-même les indications thérapeutiques d’une fracture.
C’est seulement sur des signes cliniques et électriques évolutifs défavorables qu’une exploration chirurgicale peut être envisagée.
Si un abord chirurgical de la fracture a été décidé, le nerf peut être éventuellement examiné. Il est à noter que le blessé (ou son entourage) doit être prévenu, avant tout geste thérapeutique, de l’existence d’une telle lésion afin qu’il n’attribue pas au traitement les complications ultérieures.
