CAS CLINIQUE : UN RISQUE THROMBOEMBOLIQUE MAJEUR
Mme Stéphanie S… a eu tort de ne pas faire pratiquer son écho Doppler…
L’accouchement de Mme S…, 27 ans, remonte à 3 mois. Depuis, bien qu’elle soit pratiquement revenue à son poids antérieur, elle se plaint de lourdeurs de jambes avec une nette prédominance gauche. Son médecin traitant trouve à l’examen clinique une varicose diffuse banale, préexistante à la grossesse, de caractère héréditaire net puisque sa mère et sa grand-mère ont subi une chirurgie veineuse d’exérèse précoce. De plus, le praticien semble palper une saphène interne gauche incontinente depuis l’ostium, légèrement douloureuse à la pression. Il conseille alors à Mme S… de faire effectuer une échographie Doppler veineuse des membres inférieurs, une indication opératoire lui paraissant très probable. Cette perspective n’entraîne pas une adhésion enthousiaste de Mme S… Elle garde des lourdeurs de jambes et range soigneusement sa prescription d’écho Doppler sous une pile de journaux. Malheureusement, une quinzaine de jours plus tard, toujours à gauche la lourdeur se transforme en une franche douleur sur toute la face interne de la cuisse, depuis le genou jusqu’au Scarpa.
En 48 heures, un cordon dur, inflammatoire, de 30 cm avec des nodules douloureux sur son trajet n’échappe pas à la simple inspection.
Prise de panique, Mme S… retrouve non sans mal son ordonnance et se précipite chez le plus proche angéiologue et là, l’écho Doppler montre que non seulement le thrombus occupe toute la lumière de la saphène interne jusqu’à la crosse, mais que son extrémité a franchi la valvule ostiale et flotte librement dans la veine fémorale… Situation non exceptionnelle et qui représente une véritable urgence vasculaire : le risque embolique restera majeur tant que les mesures médico-chirurgicales ne seront pas appliquées. Le traitement repose, dans l’immédiat, sur une anticoagulation par HBPM à doses curatives et dans les jours qui suivent sur une intervention avec au minimum ligature-résection de la crosse saphène interne et si possible l’éveinage de la saphène interne.
Le piège à éviter
- La phlébite superficielle concerne soit une varice, soit beaucoup plus rarement une veine à priori saine.
- Il s’agit presque toujours d’un diagnostic clinique: l’induration inflammatoire se voit, se palpe sous forme d’un cordon dur, douloureux, avec des nodules souvent moniliformes correspondant aux thrombi dans la veine.
- La longueur de la thrombose est variable : elle peut intéresser un segment veineux de 1 à 2 cm, mais aussi s’étendre sur toute la longueur de la saphène interne (qui est la plus grande veine de l’organisme). Lorsque cette dernière est concernée, elle ne pose de problème que si la thrombose atteint le tiers inférieur moitié de cuisse.
Les examens complémentaires
- La phlébographie est un bon examen de dépistage des thromboses veineuses profondes asymptomatiques contrairement à l’écho Doppler. Elle montre une thrombose veineuse profonde chez 10 à 20 % des malades de médecine et chez 10 à 40 % des malades de chirurgie.
- Dans les cas de thromboses veineuses profondes symptomatiques, l’écho Doppler confirme les données de l’examen clinique dans plus de 85 % des cas.
Le traitement de la thrombose saphène interne extensive
- Il faut immédiatement instaurer une anticoagulation par HBPM à doses curatives et l’adresser dans un centre chirurgical afin de réaliser au minimum une ligature-résection de la crosse saphène interne.
- L’éveinage saphène interne dans le même temps peut être plus difficile du fait de la thrombose massive de l’axe saphénien.
- Beaucoup plus simple sera le traitement de la thrombose saphénienne interne qui ne concernera qu’un segment de la veine et s’arrêtant au genou.
- Le risque embolique sous anti-inflammatoires per os et contention élastique durant 8 jours est pratiquement nul.
- Cependant, même dans le cas d’une thrombose segmentaire, l’écho Doppler devra être effectué car demeure la possibilité d’une extension à la voie profonde par l’intermédiaire d’une veine perforante anastomosant voies superficielle et profonde.