La pathologie traumatique tendineuse
INTRODUCTION
Les tendinopathies d’origine traumatique sont particulièrement fréquentes et de sièges très divers, fonction des activités sportives ou professionnelles à leur origine.
Elles reconnaissent comme facteurs déclenchants communs, la sénescence des tissus, l’hyperutilisation et les microtraumastismes des structures tendineuses.
Leur diagnostic repose avant tout sur la clinique nécessitant un examen programmé et rigoureux.
La prise en charge thérapeutique est souvent longue et parfois difficile. Il convient d’insister sur l’importance d’un traitement précoce et sur l’importance du repos (parfois difficile à obtenir) à la phase initiale, de la reprise progressive des activités et des efforts de prévention d’éventuelles récidives (réadaptation, correction du geste technique, adaptation du matériel).
CLASSIFICATION ANTOMOPATHOLOGIQUE
1/ Les Tendinopathies du corps du tendon
Les tendinites du corps du tendon d’Achille, biceps brachial.. Possibilités de rupture partielle ou complète lors des sports : squash, badmington, tennis, foot…
2/ Les tendinopathies d’insertion
- Tendino périostée – téno périostite tennis Elbow, des adducteurs (foot) Achille insertion basse, du tendon rotulien sur séquelles d’une ancienne maladie d’OSGOOD-SCHLATTER.
- Myotendineuse
3/ Ténosynovite ou Péritendinite
Inflammation de la gaine synoviale, 2 tableaux :
- aiguë : pouce
- chronique : long péroné latéral, J.P.
CLINIQUE
La douleur domine la scène. L’interrogatoire occupe une place primordiale : topographie exacte de la douleur, circonstances de survenue (modifications de rythme, de matériel), apparition brutale au cours de l’effort, ou après la compétition, régression au repos ou persistance, durée de la symptomatologie, retentissement fonctionnel (sur l’activité sportive, professionnelle, les gestes quotidiens…).
L’examen clinique permet de confirmer le diagnostic : mise en évidence d’un point douloureux électif à la palpation et étude des mobilités : la mobilité passive, normale et indolore permet d’écarter une pathologie articulaire.
La mobilité active peut être douloureuse et parfois limitée. C’est surtout l ‘étude de la mobilité active contrariée qui est caractéristique : la mise en tension élective du tendon en cause réveille la douleur de façon élective ; il en est de même de l’étirement passif du tendon. Les connaissances d’anatomie autorisent un diagnostic lésionnel et topographique précis.
Une tuméfaction locale, visible à l’inspection, évoque une ténosynovite exsudative, la perception à la palpation d’une crépitation oriente vers une ténosynovite sténosante, telle la tendinite de De Quervain à la base du pouce. L’examen musculaire et neurologique représente les compléments indispensables au diagnostic clinique.
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
A ce stade, les examens complémentaires n’ont qu’une place restreinte. Seule la radiographie standard est légitime. Elle permet d’éliminer une lésion osseuse ou articulaire, de visualiser une calcification tendineuse, un remaniement de la zone tendino-périostée (enthèse).
Dans certaines localisations (tendon d’Achille), l’examen à la lampe forte du cliché radiographique permet la visualisation directe du tendon. Les autres techniques d’imagerie (échographie, imagerie par résonance magnétique, arthrographie) sont à discuter secondairement en fonction du contexte, en cas de résistance au traitement médical.
ETIOLOGIE
10 facteurs étiologiques à rechercher systématiquement devant une tendinite :
- Erreur d’échauffement:
- insuffisant en durée, en intensité
- non progressif,
- inadapté au sportif, à la discipline,
- trop intense.
- Modification de l’entraînement et de la compétition:
- reprise après interruption liée à une maladie ou aux vacances,
- association avec des sports de loisir incompatibles avec le sport habituellement pratiqué,
- rencontre avec un joueur de niveau très nettement supérieur,
- rythme excessif des compétitions.
3) Problème de matériel ou de terrain :
- matériel non-adapté au joueur ou à risques (par exemple, raquette de tennis non équilibrée, à cordage trop tendu, chaussures ne comportant pas de semelle amortissante, etc…),
- terrain dur : macadam.
4) Technique de jeu :
– fautes dans le geste sportif induisant des compensations
- Facteurs climatiques:
– froid, humidité.
- Troubles statiques prédisposants:
– pieds plats, creux, genu valgum, etc…
7) Hydratation et alimentation mal comprises :
- insuffisance d’apport hydrique,
- ration protidique excessive.
8) Hyperuricémie
- Foyers infectieux bucco-pharyngés:
– caries dentaires
- Contexte psychologique:
– motivation,
– trop grande pression liée à la compétition,
– ambiance sportive, familiale,
– problèmes personnels.
TRAITEMENT
1/ Traitements à visée antalgique et anti-inflammatoire
- a) Repos sportif
10 jours avec contention adhésive immobilisant le tendon en position raccourcie.
- b) Anti-inflammatoires non stéroïdiens (A.I.N.S.):
10 jours par voie générale (en respectant leurs contre-indications notamment gastriques) et locale (pommades en application nocturne sous forme de pansements occlusifs).
- c) Corticothérapie
Par voie générale, peu d’indications sauf tendinites aiguës calcifiantes (hanche, épaule) en cures courtes .
- d) Infiltrations de corticoïdes en suspension associées impérativement au repos du sportif
3 infiltrations maximum, espacées d’une semaine (1 ml à chaque infiltration de corticoïdes en suspension et non en solution).
- e) Exclure les localisations
Tendon d’Achille, tendon rotulien où existent des risques de nécrose, voire de rupture.
f) Cryothérapie
4 à 6 fois par jour, 20 minutes, par application de Coldypack, avec interposition d’un linge humide (entre la peau et l’agent cryogène).
g) Diélectrolyse
1 séance par jour de 30 minutes, utilisant l’agent anti-inflammatoire pris par voie générale et en pommade. 5 séances la première semaine, 3 la deuxième et 2 la troisième semaine.
La diélectrolyse peut être associée à des courants de basse fréquence à visée antalgique.
h) Traitements particuliers
Acupuncture, mésothérapie, magnétothérapie, laser… utilisés après échecs des thérapies ci-dessus.
2/ Traitements physiques jouant sur la structure du tendon
- a) Massage transverse profond
Favorise la fibroblastie, l’orientation des fibres collagènes, l’hyperhémie locale et la mobilisation du tendon par rapport aux gaines avoisinantes. 10 séances de 8 à 10 minutes, 5 séances la première semaine, 3 la deuxième et 2 la troisième semaine. Nécessité d’un repérage précis.
Le M.T.P. s’effectue sur un tendon mis en tension. Respecter les contre-indications (inflammation locale : ténosynovite inflammatoire par exemple).
- b) Ultrasonothérapie
Utilisée en émission pulsé loco-dolenti avec une puissance de 1 watt par cm² de tête ultrasonique. Application dans l’eau (main, pied) ou par l’intermédiaire d’un gel (neutre ou gel anti-inflammatoire) ou encore par l’intermédiaire d’un glaçon. 10 séances quotidiennes de 8 à 10 minutes.
3/ Traitements physiques jouant sur les propriétés biomécaniques du tendon
La rééducation entreprise à la cédation des douleurs vise à solliciter mécaniquement le tendon de façon progressive, d’une position raccourcie vers une position étirée :
- Contractions isométriques et isocinétiques en course interne, puis moyenne puis externe
- Contracter – relâcher analytique
- Stretching
- Entraînement pliométrique (sauts, rebonds, courses…)
4/ Traitement chirurgical
Indiqué après échec de tous les traitements précédents chez un sportif de haut niveau.
LA TENDINITE ACHILLEENNE
1/ Introduction
La tendinite achilléenne est la plus fréquente des tendinites du membre inférieur en pratique sportive. Elle ne pose pas de problème de diagnostic positif, mais son traitement est conditionné par la ou les causes étiopathogéniques, souvent intriquées, qu’il faut corriger pour assurer une guérison sans récidive.
2/ Anatomie
Le tendon d’Achille est long de 15 cm, large de 15 mm, épais de 6 à 8 mm, et s’étend depuis la lame tendineuse du soléaire pour s’insérer sur le calcanéum avec des expansions vers l’aponévrose plantaire, réalisant ainsi le système tricipito-calcanéo-plantaire.
Il est peu protégé, entouré d’une gaine aponévrotique, d’une zone péritendineuse baignée de liquide synovial et d’un péritendon fibreux.
Sa vascularisation est assurée en haut par les vaisseaux musculaires, en bas par les artérioles périostées du calcanéum, tandis que la partie moyenne dépend du tissu cellulo-adipeux antérieur et correspond à une zone peu vascularisée donc fragile.
L’innervation comprend les fibres de la douleur et les récepteurs neuro-tendineux de Golgi.
3/ Etiopathogénie
La recherche d’une cause est une étape fondamentale du diagnostic et conditionne le traitement.
a) Les causes extrinsèques
Les causes extrinsèques sont représentées par les technopathies :
- Modification de l’entraînement : intensité, répétition, mauvaise récupération.
- Type d’activité sportive : course, saut.
- Type de sol : trop dur (Macadam) ou trop mou (Sable).
- Gestuel de la Course : course sur l’avant pied.
- Chaussures : il faut des chaussures de jogging avec un talon haut, un contrefort rigide et un avant pied large.
- Hygiène de vie : importance de l’hydratation, de la récupération avec stretching et relaxation.
b) Les causes intrinsèques
Elles correspondent surtout aux anomalies morpho-statiques : équilibre du rachis et du bassin, désaxation des genoux, anomalies des pieds.
Les troubles statiques des pieds sont une des causes principales des tendinites d’Achille : varus ou valgus calcanéen, pied creux, tendon d’Achille court (limitation de la flexion dorsale du pied).
De nombreux facteurs favorisants peuvent intervenir et nécessitent une correction :
- Antécédents traumatiques : entorse, fracture, claquage du jumeau, traumatisme direct.
- Facteurs métaboliques : déshydratation, hyperuricémie le plus souvent témoin d’une déshydratation, xanthomes.
- Infections chroniques, état dentaire
- Problèmes vasculaires : insuffisance veineuse, troubles de la micro circulation.
- Médicaments toxiques : fluoro-quinolones.
De cette longue liste, il ressort la notion fondamentale de rechercher, par un interrogatoire policier et un examen clinique rigoureux, une ou des causes souvent intriquées, et surtout des troubles morpho-statiques.
4/ Le Diagnostic clinique
La tendinite d’Achille se traduit par l’apparition d’une douleur du tendon, d’abord à l’effort, puis précoce pour devenir ensuite permanente.
Une gêne s’installe, intéressant d’abord la course et les sauts puis la marche, pouvant entraîner une boiterie.
L’inspection comparative en position debout peut montrer un oedème, des veines transversales turgescentes ou une rougeur localisée.
L’examen podoscopique est indispensable pour rechercher une anomalie morpho-statique.
En décubitus dorsal, la palpation minutieuse cherche une douleur exquise sur le tendon. Au stade de début, cette douleur palpatoire disparaît lors de l’étirement passif du tendon, alors que la contraction contre résistance du triceps la réveille.
En décubitus ventral, la palpation retrouve une douleur localisée, avec parfois un empâtement, une augmentation de volume du tendon voire un nodule.
L’examen clinique se poursuit par un examen loco-régional et général, à la recherche d’une cause favorisante.
5/ Examens complémentaires
Ils ont un intérêt limité au début et servent surtout à détecter une cause favorisante. En cas de tendinite rebelle ou récidivante, avec signes locaux, les radiographies peuvent montrer des calcifications, une enthésopathie, une anomalie d’insertion, une disparition de la graisse du triangle de Kagger, des calcifications vasculaires.
L’échographie, entre des mains entraînées, apprécie le calibre et la structure du tendon, l’existence de zones de nécrose hypoéchogènes ou d’une cicatrice fibreuse hyperéchogène , la présence de calcifications, d’un oedème ou d’une bursite.
Scanner et IRM sont demandés dans le cadre d’un bilan pré-opératoire.
Le dosage de l’uricémie est systématique.
6/ DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Sur le plan local, les autres diagnostics à évoquer sont les différentes pathologies de l’arrière pied (Cf schéma).
Il faut aussi penser à un rhumatisme inflammatoire du sujet jeune (spondylarthrite ankylosante, rhumatisme psoriasique) et à une maladie goutteuse.
7/ TRAITEMENT
Traitement symptomatique
Le repos sportif sera relatif, en fonction de l’intensité de la douleur et du sport pratiqué.
En cas de lésions importantes, la mise en décharge est impérative, avec immobilisation par strapping ou plâtre.
La prescription d’une talonnette (1 cm) de décharge doit être systématique.
Le traitement local comporte le glaçage, les AINS locaux surtout en pansement occlusif, et pour certains la mésothérapie. Les infiltrations sont proscrites.
Le traitement par voie générale associe les AINS par os, des veinotoniques et éventuellement des myorelaxants.
La Kinésithérapie au début utilise l’électrothérapie, les ionisations et les ultra-sons, les massages de drainage puis les étirements et la mobilisation du pied.
Ce traitement va durer en moyenne 2 à 4 semaines, mais sera beaucoup plus prolongé au stade de signes locaux importants.
Le traitement étiopathogénique est fondamental.
Il faut souligner l’importance de la correction d’éventuels troubles morpho-statiques, le port d’une talonnette et l’utilisation de chaussures adaptées, sans oublier une hydratation correcte.
Le traitement chirurgical s’adresse aux tendinites rebelles ou compliquées et comprend les plâtres en résine et la chirurgie du tendon.
LES AUTRES TENDINITES DU PIED
En dehors de la tendinite d’Achille, les localisations les plus fréquentes sont les jambiers antérieur et postérieur, puis les péroniers latéraux. Il s’agît plutôt de ténosynovites et les signes locaux sont importants : gonflement, crépitation, ressaut.
Le diagnostic n’est pas toujours évident et repose sur une analyse très fine des différentes structures du pied et de la cheville.
Sur le plan étiopathogénique, les troubles statiques du pied sont fréquemment en cause, ainsi que les conflits avec la chaussure et les antécédents traumatiques.
Les examens complémentaires sont souvent indispensables, notamment à la recherche d’une cause locale, anomalies morpho-statiques et calcifications.
L’échographie est difficile à réaliser.
Le traitement symptomatique est le même que pour une tendinite d’Achille, mais les infiltrations sont plus utilisées car il s’agît de ténosynovites.
Dans le traitement étiologique, il ne faudra pas oublier de capitonner la chaussure aux endroits de conflit.
La chirurgie s’adresse aux complications, notamment pour les ruptures du jambier postérieur.
Chez les enfants, il n’y a pas de tendinites et les douleurs sont dûes à des dystrophies de croissance ou à une anomalie osseuse.
Tendinite du jambier postérieur
Le surmenage du jambier postérieur est fréquent dans la course, les sauts et la danse. On retrouve souvent un pied plat valgus.
L’examen permet de découvrir un empâtement rétromalléolaire interne parfois crépitant, ou une douleur à l’insertion du tendon sur le scaphoïde.
Les examens complémentaires cherchent une autre pathologie.
En cas de lésion à problème ou de bilan pré-opératoire, l’examen le plus performant est le téno-scanner, alors que l’IRM est moins contributive.
Les traitements classiques et la correction des troubles statiques sont efficaces, notamment les infiltrations péri-tendineuses.
Le risque évolutif majeur est la rupture complète ou partielle.
Tendinite du jambier antérieur
La ténosynovite crépitante en est la forme la plus fréquente et elle est souvent provoquée par un conflit avec la chaussure. L’infiltration de corticoïdes est très efficace.
Tendinopathies des péroniers latéraux
La tendinite du court péronier latéral se traduit par une douleur du tendon sous la malléole externe ou au niveau de son insertion sur le 5ème métatarsien.
La ténosynovite du long péronier latéral associe des douleurs du bord externe du pied et une tuméfaction sous-malléolaire externe très sensible.
Les luxations des péroniers latéraux sont souvent de diagnostic difficile et nécessitent un traitement chirugical.
LES TENDINITES DU GENOU
Les tendinites du genou les plus fréquentes siègent sur le tendon rotulien, le tenseur du fascia lata, puis les tendons du biceps et des ischio-jambiers, la patte d’oie, alors que les tendinites quadricipitales et poplitées sont plus rares.
Les tendinites de l’appareil extenseur sont pratiquement toujours dûes à une pathologie de surmenage.
Les pièges diagnostiques sont nombreux et il faut rechercher systématiquement une atteinte ménisco-ligamentaire ainsi qu’une pathologie projetée de la hanche, du bassin et du rachis.
Les radiographies peuvent montrer une cause ou une autre pathologie.
Le traitement est celui de toute tendinite, en soulignant l’intérêt des infiltrations dans les pathologies latérales, fascia lata et patte d’oie.
Le stretching est indispensable dan s le programme de récupérations.
La tendinite rotulienne
La tendinite rotulienne est fréquente dans les sports d’impulsion comme le volley, mais aussi dans l’haltérophilie et le vélo.
Chez l’enfant, il faut penser à la maladie D’Osgood-Schlatter et à l’ostéochondrite de la pointe de la rotule.
Chez l’adulte, une chondropathie rotulienne doit être recherchée systématiquement.
Les radiographies recherchent des calcifications, un remaniement de la pointe de la rotule, une chondropathie. L’échographie peut déceler un simple épaississement des kystes, des nodules ou des calcifications.
Le traitement est classique, mais il faut insister sur la kinésithérapie avec étirements et musculation excentrique. Les infiltrations péritendineuses peuvent être utiles.
Le syndrome de la bandelette ilio-tibiale
La tendinite du tenseur du fascia lata se rencontre chez les coureurs de fond et les cyclistes.
Elle est liée à la répétition des mouvements de flexion-extension, comme un mouvement d’essuie-glaces. Une bursite est fréquemment associée.
Le test de Noble assure le diagnostic : genou à 90°, pression digitale du condyle externe, extension passive du genou à 30° de flexion, une douleur apparaît.
Un genu varum est retrouvé dans la moitié des cas.
En règle générale, une seule infiltration suffit à faire disparaître les symptômes.
Les tendinites du biceps et des ischio-jambiers
Les tendinites du biceps et des ischio-jambiers sont l’apanage du sprinteur, du sauteur et du cycliste. Les technopathies sont fréquemment en cause.
La tendinite de la patte d’oie
La tendinite de la patte d’oie atteint la jeune fille et les sujets âgés.
Elle est rare et l’on retrouve souvent une bursite.
Il faut éliminer une atteinte méniscale ou ostéo-articulaire interne.
Le traitement local par AINS en pansement occlusif est souvent suffisant, mais il faut parfois avoir recours à une infiltration de cortisone.
LES TENDINITES DE LA RACINE DE LA CUISSE
Les tendinites de la racine de la cuisse sont souvent en rapport avec des problèmes ostéo-articulaires du bassin, de la hanche ou du rachis. Elle se traduisent par des douleurs et surtout par des contractures musculaires.
La tendinite des adducteurs est la plus fréquente et concerne surtout le moyen adducteur, le pectiné et le droit interne.
Elle est souvent intriquée dans le cadre des pubalgies.
Les tendinites du droit antérieur et du couturier sont plus rares.
La tendinite du moyen fessier n’est pas spécifique du sportif.
Le ressaut du tenseur du fascia lata sur le grand trochanter, impressionnant pour le sportif, n’a pas de conséquences pathologiques. La pathologie des ischio-jambiers est souvent liée à un problème de la hanche ou du bassin.