I – Les Lésions
Les lésions isolées du ligament latéral interne (LLI) sont rares et seules les lésions du ligament latéral externe (LLE) seront traitées dans ce cours.
Une entorse bénigne correspond à une distension du ligament, sans rupture vraie. Elle ne lui fait pas perdre son rôle de hauban articulaire. Elle affecte habituellement le faisceau antérieur du ligament ou péronéo-astragalien antérieure, tendu presque horizontalement du bord antérieur de la malléole externe au col de l’astragale (fig. 1)
Ce faisceau est mis sous tension dans les mouvements forcés en flexion plantaire de cheville associés à une adduction de l’arrière pied. Si le traumatisme est plus violent le faisceau antérieur peut se rompre, ce qui définit une entorse grave. Si la violence du traumatisme est suffisante, la rupture s’étend successivement aux deux autres faisceaux du LLE à savoir le faisceau moyen (péronéo-calcanéen), puis le faisceau postérieur (péronéo-astragalien postérieur).
Les entorses graves entraînent une déstabilisation externe de l’articulation tibio-astragalienne faisant apparaître lors du mouvement forcé un bâillement externe de l’articulation.
II – Diagnostic clinique des entorses de Cheville
Le diagnostic d’entorse du LLE, est évoqué devant un sujet s’étant violemment tordu la cheville. L’interrogatoire retrouve un mécanisme en varus équin, le pied s’étant couché sur le bord externe. La douleur initiale est très vive, parfois syncopale. L’impotence fonctionnelle est variable.
L’entorse est confirmée par l’examen qui retrouve une douleur péri-malléolaire externe précise, sur le trajet du faisceau du LLE. Une douleur sur le bord antérieur de la malléole est habituellement retrouvée. Il faut palper les repères osseux qui, s’ils sont douloureux, doivent faire rechercher une fracture : bord postérieur, pointe et partie haute de la malléole externe, base du cinquième métatarsien, scaphoïde, talon.
Le diagnostic clinique d’une entorse grave repose sur un faisceau des signes :
– Le traumatisme a été violent, avec impression de déboîtement ou de grand déplacement. La sensation d’un craquement, surtout s’il a été audible, est très évocatrice. Par contre l’intensité de la douleur et de l’impotence fonctionnelle n’est pas parallèle à la gravité de l’entorse. Au contraire après la douleur initiale fulgurante commune à tous les types d’entorse, on observe dans les entorses graves une sédation presque totale pendant quelques heures, suivie d’une douleur permanente peu intense (classique évolution en trois temps), n’entraînant qu’une impotence modérée. Au maximum, une sensation d’instabilité indolore à l’appui est très évocatrice (mais elle est très rarement retrouvée)
– Il existe un volumineux hématome sous-cutané pré et sous-malléolaire en oeuf de pigeon, apparu très précocement dans les minutes qui suivent le traumatisme. Quelques heures après, la région péri-malléolaire est gonflée par un œdème plus étendu, la diffusion de l’hématome jusqu’à la peau étant responsable de son aspect ecchymotique. Seuls le volume de l’œdème et l’étendue de l’ecchymose sont ici des signes de gravité.
– La mise en évidence d’une laxité tibio-astragalienne externe à l’examen clinique dynamique est certes un signe de gravité, mais elle est aléatoire du fait du caractère douloureux de la manœuvre qui nécessite pour certains l’usage n’anesthésiques locaux. Elle ne saurait être recherchée avant que les radiographies standards de la cheville n’aient confirmé l’absence de fracture associée. L’examen est réalisé sur un patient en décubitus dorsal, l’examinateur au pied du malade. On empaume d’une main le talon par la face externe, en sous-malléolaire et de l’autre main le quart inférieur de la jambe par sa face interne. Deux manœuvres sont réalisées, très douces pour ne pas être douloureuses.
Dans le plan frontal, la main externe porte le talon en varus tentant de faire bailler l’articulation de la cheville. Le mouvement anormal de ballottement astragalien est rarement perçu. Le choc astragalien est plus évocateur, traduisant le choc en retour de l’astragale contre la malléole externe à l’arrêt de la contrainte (fig. 2)
Dans le plan sagittal, on attire l’arrière pied vers l’avant à la recherche d’une mobilité anormale de l’astragale glissant vers l’avant sous le tibia, réalisant le tiroir antérieur (fig. 3)
La combinaison de ces manœuvres recherche une sub-luxation rotatoire de l’astragale dans le plan horizontal, autour du point fixe qu’est la malléole interne sur laquelle s’insère le faisceau antérieur, intact, du LLI.
– L’étude du terrain est important car elle conditionne les indications thérapeutiques. Deux groupes de sujets peuvent être distingués. Les sujets jeunes, sportifs, actifs, éventuels candidats à une indication chirurgicale en cas d’entorse grave et chez qui la poursuite des explorations complémentaires est justifiée. Les sujets à risques, âgés, obèses, insuffisants veineux ou variqueux, qu’il ne faudra surtout pas exposer à des complications iatrogènes.
III – Diagnostic radiographique
Le bilan radiographique standard de la cheville, réalisé avant tout examen dynamique, recherchant des lésions associées, est indispensable au diagnostic différentiel. Il comporte des incidences de face et de profil. Le cliché de face vérifie l’intégrité des malléoles. Un arrachement de la pointe de la malléole externe signe une entorse grave. Un cliché de face en légère rotation interne de jambe (environ 20°) est indispensable à la visualisation de l’interligne articulaire et surtout de l’angle supéro-externe de l’astragale qui peut être le siège d’une fracture ostéochondrale (l’atteinte du coin supéro-interne est plus rare). Le cliché de profil peut montrer un discret arrachement osseux du col de l’astragale, signe d’entorse grave ou en regard de l’interligne astragalo-scaphoïdien, traduisant une entorse grave de cette articulation quelquefois associée. Les clichés du pied de face et de profil sont utiles pour vérifier l’absence de lésions ostéo-articulaire en aval.
Le bilan radiographique dynamique de la cheville, vise à prouver et à quantifier la gravité de l’entorse dans l’optique d’une indication chirurgicale. Il ne sera donc envisagé que pour une entorse cliniquement grave et en fonction du terrain. Deux clichés sont réalisés, toujours comparatifs (éventuellement sous anesthésie locale ou générale en pré-opératoire).
– Le cliché de face en varus forcé recherche un bâillement articulaire tibio-astragalien. L’angle tibio-astragalien ouvert en dehors est physiologiquement inférieur à 5 à 10). Une bascule de l’ordre de 15° correspond à une rupture isolée du faisceau péronéo-astragalien antérieur. Une rupture conjointe des faisceaux antérieur et moyen se traduit par un angle aux environs de 20°. Lorsque les trois faisceaux sont atteints, le bâillement avoisine ou dépasse les 30°.
– Le cliché de profil, en tiroir antérieur recherche une ouverture postérieure de l’articulation par glissement de l’astragale vers l’avant. L’espace ainsi ouvert, mesuré à partir du bord postérieur du pilon tibial, traduit le tiroir antérieur. Une mesure supérieure à 8mm est pathologique. Elle signifie au minimum la rupture du faisceau antérieur du LLE.
Les règles d’Ottawa édictées en 1994 ont précisé qu’un examen clinique précis et bien conduit peut suffire au diagnostic d’une entorse LLE et permet d’éviter la prescription de radiographies. Ce à la condition que la palpation ne retrouve qu’une douleur sur le trajet et les insertions des faisceaux du LLE, qu’il n’y ait pas de douleurs sur les autres repères osseux (bord postérieur et pointe de la malléole, styloïde du 5ème métatarsien, scaphoïde, talon), que le patient soit capable de marcher en charge plus de 4 pas.
Ces règles n’ont été validées qu’après une étude prospective sur une population entre 18 et 60 ans. Le patient doit être clairement informé et obligatoirement revu dans les jours suivants en consultation par un médecin expérimenté pour un nouvel examen.
IV – Diagnostic différentiel
La prise en charge initiale d’un traumatisme récent de la cheville impose de bien connaître les autres lésions traumatiques que l’on peut rencontrer au niveau de l’arrière pied.
A – Les Entorses sous-astragaliennes
Elles correspondent à un arrachement du ligament en haie dans le sinus du tarse. Leur mécanisme est voisin de celui de l’entorse du LLE. La douleur est discrètement plus basse, juste en avant de la pointe de la malléole externe, au fond de la dépression correspondant à l’orifice externe du sinus du tarse.
B – Les Entorses médio-tarsiennes (ou du Chopart)
Elles intéressent les articulations astragalo-scaphoïdienne et calcanéo-cuboïdienne. Leur mécanisme est voisin de celui de l’entorse du LLE de la cheville, mais le LLE et la cheville sont ici indolores. La douleur siège au dos du pied et à son flanc externe, réveillée par la mobilisation de l’articulation (une main mobilisant l’avant pied, l’autre bloquant le talon)
C – L’Entorse du faisceau antérieur des ligaments péronéo-tibiaux inférieurs
Elle entraîne une douleur située plus haut que celle du LLE, dans la partie antéro-externe du cou de pied. La douleur peut y être déclenchée à la palpation ou à la flexion dorsale passive de la cheville et à la rotation externe du pied autour de l’axe jambier, l’astragale tendant à repousser la malléole externe et à mettre le ligament en tension.
D – Luxation des tendons péroniers.
Les tendons des muscles court et long péroniers latéraux sont rétro-malléolaires externes et se réfléchissent sous la pointe malléolaire pour se diriger en avant et en bas vers le bord externe du pied. Leur luxation vers l’avant à la face cutanée de la malléole est rare, elle est souvent confondue avec une entorse externe. Pourtant le mécanisme est tout à fait différent (contraction brutale active des péroniers, contrariée par un agent extérieur, pied en éversion). Les symptômes (douleur et œdème) prédominent en rétro-malléolaire. Une sensation de déplacement fugace est fréquente. La radio de face de la cheville peut montrer (rarement) un arrachement en coup d’ongle à la face superficielle du péroné.
E – Rupture du tendon d’Achille
Les ruptures siègent électivement deux travers de doigt au-dessus du calcanéum. Leur mécanisme est bien particulier, contraction brutale du triceps sural, le plus souvent à la réception d’un saut, sur l’avant pied. Le malade ressent une vive douleur, en coup de fouet, à la face postérieure de la cheville. L’examen retrouve une douleur postérieure au-dessus du talon. A la palpation du tendon on perçoit rarement une encoche, vite comblée par l’hématome. La diminution de force de la flexion plantaire est peu significative. Deux signes d’examens cliniques suffisent à affirmer le diagnostic. Ils sont recherchés sur le malade couché à plat ventre sur la table d’examen, genoux en extension, les pieds débordant de la table. Du côté atteint le pied chute verticalement vers le sol, alors que du côté sain il existe une légère flexion plantaire ( 15 à 20°) du fait de la tension du muscle triceps sural (signe de Brunet-Guedj). Dans la même position, la pression transversale des masses musculaires du mollet n’entraîne pas de flexion plantaire du pied (signe de Thompson-campbell), contrairement au côté sain. La radiographie standard de profil de l’arrière pied vérifie l’absence d’arrachement osseux du calcanéum.
F – les Fractures de la malléole externe
Elles doivent être suspectées en cas de douleurs sur le bord postérieur de la malléole et en cas d’atteinte du plan ligamentaire interne.
G – Les Fractures de la base du 5ème métatarsien
Il s’agit de fracture arrachement de la styloïde du 5ème métatarsien par le tendon du court péronier latéral. Le mécanisme peut être une contraction active brutale du muscle lors d’un faux pas ou d’une chute, plus habituellement il est voisin de celui qui engendre une entorse du LLE ( varus équin passif forcé). Les signes fonctionnels sont les mêmes que ceux d’une entorse du LLE. . Les signes physiques sont retrouvés plus bas au bord externe du pied, trois à quatre travers de doigt en bas et en avant de la pointe de la malléole (douleur exquise, hématome, œdème puis ecchymose). La mobilisation douce de la cheville est cependant indolore. La palpation et la mobilisation du 5ème métatarsien sont douloureuses, ainsi que l’éversion active du pied contre résistance (contraction des muscles péroniers). La radiographie du profil de la cheville montre rarement la base du 5ème métatarsien. C’est la radiographie de ¾ du pied (ou pied déroulé) qui confirmera le diagnostic.
H – Fractures de l’astragale
Les fractures parcellaires ou non déplacées passent souvent inaperçues lors de l’examen initial.
Les fractures ostéochondrales du dôme de l’astragale ne sont en général visible que sur d’excellents clichés de face de la cheville.
Les fractures des tubercules postérieurs de l’astragale entraînent une douleur rétro-malléolaire interne, retrouvée à la palpation et réveillée ) la contraction du gros orteil (le tendon de son fléchisseur propre passant entre les deux tubercules). Elles doivent être différenciées sur le cliché de profil de la cheville, d’un os trigone (os surnuméraire inconstant) qui peut aussi devenir douloureux après un traumatisme et n’est pas toujours bilatéral.
La fracture du tubercule antéro-externe du corps de l’astragale, difficilement visible sur les radiographies standards de profil entraîne une douleur palpable au bord antérieure de la pointe de la malléole externe, entre celle-ci et l’orifice superficiel du sinus du tarse.
Les fractures parcellaires de la tête astragalienne entraînent une douleur palpable de la tête de l’astragale, au dos du pied, immédiatement en avant du coup de pied.
Les fractures totales non déplacées du col ou du corps de l’astragale entraînent une douleur plus globale du coup de pied, mais le contexte clinique est très différent (traumatisme violent, chute d’un lieu élevé).
I – Les Fractures du calcanéum
Les fractures totales non déplacées et les fractures parcellaires sont difficiles à reconnaître. Les fractures de la grosse tubérosité postérieure, parfois dites en souffle, réalisent un arrachement du tendon d’Achille avec son insertion osseuse et répondent au même mécanisme que la rupture de ce tendon. Les douleurs siègent à la partie postéro-supérieure du calcanéum.
Les fractures du tubercule postéro-interne de la tubérosité plantaire postérieure, succède à un choc direct du talon au sol. La douleur élective est retrouvée à la partie plantaire interne de celui-ci.
Les fractures du bec de la grande apophyse du calcanéum (partie la plus antérieure et externe du calcanéum) entraînent une douleur exquise à la palpation du plancher de l’orifice superficiel du sinus du tarse, en avant de la pointe de la malléole externe.
La fracture du tubercule des péroniers, très rare, entraîne une douleur à la palpation de celui-ci, parfaitement palpable un travers de pouce au-dessous de la pointe de la malléole externe.
Les fractures totales thalamiques ou périthalamiques non déplacées sont responsables de douleurs plus globales du talon, retrouvées à la pression transversale de celui-ci, au-dessous des malléoles. Mais le contexte clinique est totalement différent de celui d’une entorse du LLE (chute d’un lieu élevé, polytraumatisé)
V – Diagnostic des complications tardives d’une entorse du LLE
Dans les suites éloignées d’une entorse de la cheville peuvent apparaître des troubles fonctionnels associant diversement instabilité, douleur et enraidissement. L’enquête s’orientera vers une laxité chronique de la cheville, une lésion ostéochondrale de l’astragale ou une arthrose tibio-tarsienne.
L’interrogatoire s’attache à vérifier rétrospectivement la réalité et la gravité de l’entorse initiale (mécanisme, signes fonctionnels) et s’enquiert des traitements réalisés. Il précise le type du syndrome fonctionnel :
– Une instabilité pure oriente avant tout vers une entorse récidivante par laxité du LLE
– Une arthropathie mécanique (douleur à la marche et au sport) doit évoquer de principe une lésion ostéochondrale ou une arthrose.
– Une cheville douloureuse et instable, associe les deux syndromes précédents.
A – Syndrome d’instabilité latérale externe de la cheville
Comme pour toutes les articulations, trois types d’éléments (osseux, ligamentaires et musculaire) participent à la stabilité de la cheville. Parmi les éléments osseux il faut citer la forme propre des pièces osseuses et le valgus physiologique de l’arrière pied. Les ligaments sont représentés par les trois faisceaux du LLE. Les muscles péroniers latéraux sont les stabilisateurs externes actifs. Les ligaments n’interviennent pas uniquement comme des freins articulaires passifs, haubans externes de l’articulation. Ce sont aussi des organes sensoriels qui contiennent des récepteurs de la proprioception et qui renseignent les centres moteurs médullaires sur la force, la direction et la vitesse du mouvement. Les centres moteurs régulent les ordres moteurs véhiculés par le nerf sciatique poplité externe vers les muscles péroniers, ceux-ci par leur contraction adaptée, contrôlent le mouvement et éventuellement l’arrêtent avant qu’il ne devienne vulnérant pour les ligaments.
Une instabilité de la cheville peut être non seulement le résultat de l’atteinte mécanique du ligament mais aussi de la faillite d’un des éléments de la boucle proprioceptive.
L’interrogatoire analyse le syndrome d’instabilité qui associée souvent une succession d’entorses vraies, de dérobements plus ou moins indolores et de sensations d’insécurité.
Il faut apprécier es circonstances de l’instabilité (au sport, à la course, à la marche sur terrain irrégulier ou normal) et noter l’aggravation dans le temps.
L’examen recherche une laxité externe de la cheville selon les mêmes modalités que celles décrites précédemment à propos des entorses fraîches. Le tiroir antérieur est beaucoup plus perceptible que le varus dynamique. Il faut également rechercher un varus constitutionnel de l’arrière pied susceptible de décompenser la laxité.
Des clichés de la cheville de face et de profil vérifient l’intégrité de l’interligne tibio-péronéo-astragalien et retrouvent parfois des calcifications sous-malléolaires témoignant d’arrachements multiples.
Un cliché de face de l’arrière pied en charge avec cerclage métallique des malléoles (incidence de Méary) vérifie l’axe de l’arrière pied à la recherche d’un varus. En effet, la présence d’un varus compromet l’efficacité de la réparation ligamentaire par les contraintes qu’il entraîne sur le bord latéral de la cheville.
Des clichés dynamiques de la cheville, identiques à ceux décrits pour les entorses fraîches recherchent un bâillement tibio-astragalien de face et un tiroir antérieur de profil
Si les clichés dynamiques montrent une laxité externe, le diagnostic d’entorses récidivantes sur laxité chronique est confirmé.
Dans le cas contraire, il faudra envisager les diagnostics différentiels que sont l’instabilité sous-astragalienne (l’instabilité à la marche en terrain irrégulier en est le signe le plus évocateur), des corps étrangers intra-articulaires, une luxation récidivante des tendons péroniers, un déficit des muscles péroniers d’origine neurologique (il faut évoquer sur ce terrain une compression du nerf sciatique poplité externe sous plâtre) et en dernier lieu un déficit fonctionnel proprioceptif des ligaments cicatriciels.
B – L’arthropathie mécanique de la cheville.
Dans les suites tardives d’une entorse externe, elle évoque avant tout une lésion ostéochondrale du dôme astragalien.
L’interrogatoire recherche les éléments de ce syndrome mécanique pouvant associer à une douleur au sport ou au décours d’une activité sportive, des sensations de gonflements douloureux, de blocages fugaces de l’articulation ou une impression de corps étrangers intra-articulaires.
La palpation de la cheville peut déceler un point douloureux au niveau d’un des angles des bords latéraux de la face supérieure du dôme astragalien, palpables en flexion plantaire maximale de la cheville à la face antérieure du coup de pied.
Les radiographies standards de la cheville peuvent mettre en évidence une image de fracture, d’ostéochodrite sous la forme d’une petite dépression cupuliforme, amputant l’angle de l’astragale souligné par une sclérose osseuse, contenant parfois un petit séquestre osseux non encore libéré dans l’articulation ou de géode intra-osseuse. Les fractures siègent surtout dans la région antéro-externe de l’astragale alors que les ostéochondrites et les géodes sont plus volontiers postéro-internes.
Un arthroscanner montera au mieux la lésion. Il appréciera sa taille et sa profondeur, de même que l’état du cartilage articulaire et recherchera un corps étranger libéré dans l’articulation.
Le diagnostic différentiel peut évoquer une séquelle capsulo-ligamentaire post-traumatique, responsable d’une douleur et d’un empâtement sous-malléolaire externe. Le signe le plus fidèle en serait une limitation douloureuse de la flexion dorsale de la cheville en appui monopodal. Parfois, en empâtement est palpé au niveau du carrefour péronéo-tibio-astragalien. Les examens complémentaires sont peu utiles sauf peut être l’IRM dans certains cas. C’est l’arthroscopie de cheville qui confirme le diagnostic en visualisant une masse de tissu cicatriciel fibreux qui pourra être excisée à l’aide d’instrument motorisé.
L’arthrose post-traumatique débute par une ostéphytose antérieure de l’articulation précédant le pincement articulaire. Ce pincement se caractérise par une bascule en varus de l’astragale avec pincement interne et bâillement tibio-astragalien externe, et un conflit astragalo-malléolaire interne.
C – La cheville douloureuse et instable
C’est en fait la situation clinique la plus fréquente où les deux syndromes précédents se superposent. L’enquête diagnostique doit alors rechercher à la fois une laxité séquellaire et une dégradation intra-articulaire. Un arthroscanner peut être utile afin de confirmer la rupture ligamentaire et de rechercher une lésion intra-articulaire.
VI – Principes thérapeutiques
A – Entorses fraîches
Il est actuellement résolument fonctionnel, réservant le traitement chirurgical à des rares cas particuliers.
a – les moyens
Les moyens utilisés dans la phase initiale sont la cryothérapie (vessie de glace, bain glacé),le repos, la compression, l’élévation du membre et la prescription d’antalgiques et anti-inflammatoires (RICE : rest, ice, compression, élévation des anglo-saxons). Le strapping (bandage élastique) est adapté aux entorses bénignes mais impose une surveillance cutanée rigoureuse. Les immobilisations semi-rigides type Air-Cast assurent une bonne stabilisation dans le plan frontal évitant ainsi la mise en tension ligamentaire, mais autorisant les mouvements de flexion extension. Elles remplacent actuellement la botte plâtrée dont elles évitent les inconvénients iatrogènes. Il est indispensable qu’elles soient portées nuit et jour pendant toute la durée prescrite.
Les bottes en plâtre ou en résine assurent une immobilisation stricte de la cheville mais doivent éviter les compressions aux points d’appui (col du péroné, talon).
La rééducation, indiquée après immobilisation, vise à récupérer les amplitudes articulaires, lutte contre l’œdème, agit contre la douleur à l’aide des moyens de physiothérapie. Progressivement est débuté le renforcement analytique des muscles péroniers, puis, près le délai de cicatrisation ligamentaire, le travail de reprogrammation proprioceptif est entrepris.
b – Les indications
Les entorses bénignes relèvent d’un traitement fonctionnel autorisant une reprise initiale de l’appui sous couvert d’une contention (bandage, strapping) et de médicaments antalgiques ou anti-inflammatoires.
Les entorses de gravité modérée s’accompagnant d’emblée de douleurs importantes même à l’appui et d’œdème doivent conduire ç une immobilisation provisoire ( plâtre ou contention semi rigide type Air-cast) à une suspension partielle de l’appui qui est protégé par une paire de cannes anglaises, des médicaments antalgiques et anti-coagulants et une réévaluation clinique une semaine après. Celle-ci permet de constater habituellement une évolution favorable et d’instituer un traitement fonctionnel.
Les entorses graves comportant par définition une laxité par rupture ligamentaire imposent une contention satisfaisante de la cheville pour 6 semaines. Dans les cas ou l’impotence initiale est très marquée, une immobilisation plâtrée est indiquée et sera relayée par une immobilisation semi-rigide. Si le cortège douloureux est plus modéré cette immobilisation peut être confiée à une attelle de type Air-cast.
Les indications chirurgicales sont réservées au sujet jeune, sportif, présentant une grande laxité et pratiquant une activité sportive particulièrement à risques. La chirurgie consiste alors en une simple suture ligament collatéral suivie d’une contention par botte en résine ou de plus en plus souvent par une immobilisation semi-rigide.
Il fait insister sur la place importante de la rééducation notamment proprioceptive en relais du traitement orthopédique ou chirurgical.
B – Instabilité de cheville
La prise en charge thérapeutique initiale de toute cheville instable doit toujours faire appel à la rééducation proprioceptive prolongée.
En complément et selon le niveau et le type de sport pratiqué, on peut associée des bandages élastiques type strapping qui vont compenser le déficit ligamentaire lors de l’activité sportive, ou le port de semelle à coin pronateur postérieure (sous-calcanéen latéral).
Le traitement chirurgical n’est indiqué qu’en cas d’échec des traitements conservateurs.
Différentes techniques sont proposées.
Elles peuvent être conservatrices telles la suture directe des ligaments rompus ou la remise en tension ligamentaire. ( fig. 21a)
Ces sutures peuvent être protégées par des renforts tels celui prélevé aux dépens du ligament frondiforme (fig. 22a) ou le lambeau périostique de Roy-camille prélevé sur la face latérale de la malléole externe (fig. 23a, 23c). Ce dernier est alors divisé en 2 bandelettes longitudinales qui sont retournées en fixées en regard des insertions astragalienne antérieure et calcanéenne du LLE.
D’autres techniques font appel à des plasties ligamentaires de substitutions autologues, telles la ligamentoplastie de Castaing aux dépens du tendon du court péronier latéral (fig.24). De nombreuses autres ligamentoplasties ont été décrites notamment celles qui utilisent l’hémi-tendon du court péronier latéral ou le plantaire grêle. Actuellement l’utilisation de ligaments prothétiques n’est pas recommandée.
Nous préconisions la réalisation d’une suture voire d’une remise en tension ligamentaire associée à un renfort (frondiforme + périostique). La cheville est alors immobilisée pour 6 semaines dans une botte en résine voire moins longtemps si un relais est fait avec une attelle type Air-cast.
En cas de varus de l’arrière pied confirmé par les incidences de Méary, il faut réaliser une ostéotomie de soustraction externe du calcanéum.