Orthopédie Infantile
QUELLES SONT LES CAUSES DES « PIEDS QUI TOURNENT » ?
Un des motifs les plus fréquents de consultation en orthopédie pédiatrique est le « pied qui tourne ». Il concerne des enfants qui marchent ou non. Le plus souvent, la consultation survient dans les 2 ans qui suivent l’acquisition de la marche. Il s’agit d’une inquiétude parentale dans l’immense majorité des cas. Cependant, l’examen clinique doit être complet pour ne pas méconnaître une dysplasie de hanche ignorée, une affection neurologique ou musculaire débutante, ou encore une maladie osseuse constitutionnelle non connue.
Trois grandes causes sont à individualiser : le métatarsus varus, la torsion tibiale interne et l’antéversion exagérée des cols fémoraux.
Metatarsus varus
Au cours des premiers jours de vie
La consultation a lieu le plus souvent à la naissance ou dans les premiers jours de vie. A l’examen, l’anomalie porte sur l’avant-pied : le bord interne est concave et le bord externe convexe. L’arrière pied est normal avec un petit valgus du calcanéum. L’atteinte est le plus souvent bilatérale. L’origine du métatarsus varus est probablement la position du fœtal du nouveau-né : le bord interne du pied s’appliquait sur la face antérieure de la jambe opposée. Les radiographies sont inutiles, elles ne font que confirmer que l’arrière pied est normal et que la déformation se situe dans les métatarsiens. Le pronostic est bon, mais il faut insister auprès des parents sur le fait que le métatarsus ne se corrigera totalement que vers l’âge de 2 à 3 ans, quand l’enfant aura acquis complètement la marche.
Il n’est pas prouvé qu’un traitement sera nécessaire. Lorsque la déformation est importante, il peut être réalisé 1 ou 2 plâtres correcteurs avant de chausser l’enfant avec des bottillons à bouts déjetés. Si la déformation est peu importante, on apprend à la mère les manipulations nécessaires : une main maintient l’arrière pied et l’autre pousse l’avant-pied vers l’extérieur. Les pieds sont aussi chaussés avec des bottillons à bouts déjetés, qui seront remplacés, si nécessaire, à l’âge de 5-6 mois par des chaussures à bord interne rigide.
A l’âge des premiers pas
La consultation peut survenir à l’âge des premiers pas. Le plus souvent le métatarsus varus a été découvert, voire même traité plus tôt, mais il persiste lors des premiers pas. A l’examen, la déformation reste réductible avec toujours un arrière-pied normal. Le traitement repose sur le port de chaussures à bouts déjetés en dehors jusqu’à l’âge de 2 ans.
Exceptionnellement, pour une déformation importante ou irréductible, on a recours à la chirurgie par une intervention de réalignement de l’articulation de Lisfranc.
Torsion tibiale interne
Cette anomalie, souvent remarquée avant l’âge de la marche, est révélée lors des premiers pas.
L’examen montre que les genoux sont bien axés, les hanches normales mais les pieds tournés en dedans. L’anomalie est donc purement jambière avec une torsion du squelette jambier. Cette torsion interne excessive est aussi due à une position fœtale particulière. Elle peut être mise en évidence sur l’enfant placé en décubitus dorsal, cuisses et genoux fléchis à 90°, les rotules étant maintenues au zénith. Dans cette position, l’axe bi-malléolaire est horizontal au lieu d’être normalement oblique en bas et en dehors. Des radiographies sont réalisées pour éliminer une dysplasie de hanches ou une autre cause de courbure du squelette jambier (maladie de Blount, rachitisme carentiel ou neurofibromatose).
Cette torsion tibiale interne inquiète beaucoup les parents, mais elle est bénigne. Les parents sont prévenus que cette déformation est longue à se corriger, la correction ne se produisant que vers l’âge de 4-5 ans. Il n’y a donc aucun traitement à proposer, si ce n’est recommander un bon chaussage.
Antéversion fémorale augmentée
L’antéversion des cols fémoraux (angle entre l’axe du col et le plan frontal) est de l’ordre de 15° chez l’adulte. A la naissance, il est de 40°. Il existe donc au cours de la croissance une diminution de l’antéversion du col fémoral. A l’âge de 2 ans, cette antéversion est encore de 30°. Ainsi à chaque pas, l’enfant tourne ses fémurs en rotation interne comme pour mieux centrer les têtes fémorales au fond des cotyles. Les genoux sont en dedans (contrairement au cas d’une torsion tibiale interne).
L’examen permet dans un premier temps, de mesurer cette antéversion. Il compare le secteur de rotation interne (qui est très augmenté) au secteur de rotation externe (qui est très diminué).Plus la rotation interne est importante, plus l’antéversion est augmentée. L’angle de rotation interne obtenu lorsque le grand trochanter est le plus saillant correspond à l’antéversion du col fémoral (examen réalisé en position ventrale). Il faut toujours s’assurer de l’absence d’anomalie neurologique ou musculaire afin de ne pas méconnaître une infirmité motrice cérébrale ou la première manifestation d’une myopathie dont l’expression peut être, au début, très fruste.
Cette antéversion augmentée ne réclame aucun traitement si ce n’est d’éviter la position assise en abduction rotation interne (en « W ») et favoriser plutôt la position en tailleur. De même, il est inutile de prescrire de la rééducation ou le port de semelles. Cette antéversion exagérée se corrigera progressivement et atteindra 15° vers l’âge de 15 ans.
AUTRES CAUSES FREQUENTE D’INQUIETUDE DES PARENTS
Quand prescrire des semelles ?
La prescription des semelles dans le cadre de la consultation en orthopédie pédiatrique est très rare. Nous ne traiterons pas de l’utilité de la semelle de compensation de l’inégalité de longueur des 2 membres inférieurs.
Les semelles n’ont le plus souvent aucun caractère curatif.
Leur prescription est faite essentiellement dans deux circonstances :
- Le pied plat valgus essentiel : le pied repose sur le sol dans une position d’éversion. Il est essentiel, car statique (il disparaît en décharge) et réductible (il disparaît lors de la marche sur la pointe des pieds). Une semelle de soutien de la voûte plantaire avec coin supinateur n’est prescrite que pour les pieds très plats ou douloureux :
- L’apophysite calcanéenne ou maladie de Sever : il s’agit de l’atteinte de l’apophyse calcanéenne postérieure chez l’enfant sportif entre 9 et 12 ans par hypersollicitation (traction sur le cartilage de croissance par le tendon d’Achille).
L’aménagement des activités sportives permet le plus souvent de régler le problème. Des coques mousses ou des semelles amortissantes peuvent être adjointes pour protéger les talons.
Existe-t-il des contre-indications orthopédiques à la pratique sportive ?
Le sport est utile, voir nécessaire à l’enfant sous toutes ses formes. Il existe peu de contre-indications formelles à la pratique d’activités physiques chez l’enfant. Ainsi, la pratique de tennis n’est pas interdite à un enfant ayant une scoliose sous prétexte qu’il s’agit d’un sport asymétrique. Mais le sport pratiqué sans discernement peut parfois être nuisible à l’enfant. D’où le rôle du médecin pour éviter que l’enfant dépasse ses possibilités.
Des lésions induites par hyper utilisation d’un squelette en croissance peuvent ainsi être observées. L’exemple type est l’ostéochondrose non articulaire (apophysite de croissance) observée sur une apophyse ayant une insertion tendineuse ou ligamentaire.
La plus connue est la maladie d’Osgood-Schlatter qui concerne surtout le garçon vers 12 ans. A l’examen clinique, la tubérosité tibiale antérieure est tuméfiée et douloureuse (l’articulation du genou est normale). Le sport n’est pas contre indiqué mais simplement adapté pour les formes les plus habituelles (éviter les shoots ou les sauts).
En revanche, dans les formes hyperalgiques, tous les sports sont contre-indiqués pendant un mois puis une reprise progressive est proposée. En effet, ces formes très douloureuses peuvent annoncer une avulsion de la tubérosité tibiale antérieure.
L’ostéochondrose ne laisse aucune séquelle si ce n’est une discrète hypertrophie de la tubérosité.
Quels types de traumatismes avec roller ?
La pratique du roller s’est développée de façon importante ces dernières années, en restant un phénomène essentiellement urbain. Les contusions et les dermabrasions sont les motifs les plus fréquent de consultation.
Mais une augmentation du nombre des fractures est observée depuis quelques années. Le membre supérieur est touché dans 2/3 des cas et la fracture du poignet est la plus fréquente (la moitié des fractures par accident de roller). Le déplacement de ces fractures est souvent assez important, car ce sont des traumatismes à haute énergie (pouvant ainsi nécessiter une réduction sous anesthésie générale).
Les accidents les plus graves sont dus aux collisions avec les véhicules sur la voie publique.
Les conséquences pratiques sont non négligeables : l’absentéisme scolaire et parental oscille entre 1 et 4 jours pour l’hospitalisation et de 2 à 4 demi-journées en raison des consultations.
La prévention des accidents repose sur :
– l’utilisation de protection pour les poignets, de genouillères… ;
– la nécessité de l’apprentissage de ce sport de glisse ;
– la pratique de ce sport dans des zones réservées.
Que faire devant un syndrome rotulien de la jeune fille ?
Il est fréquent de voir en consultation des adolescentes pour des douleurs du genou.
La symptomatologie est assez souvent la même : douleurs plutôt antérieures, apparaissant en position assise prolongée (signe du cinéma) ou à la descente des escaliers.
A l’examen, la mobilisation de la rotule est aussi sensible. L’examen est normal excepté la douleur à la palpation de la facette rotulienne interne ; il peut aussi exister une douleur à la contraction contrariée du quadriceps. Il n’y a pas d’épanchement articulaire et la rotule a un trajet normal en flexion/extension du genou.
Ces douleurs disparaissent spontanément en quelques mois. Parfois, le processus peut être accéléré en faisant de la rééducation du genou (contraction du vaste interne).
Le diagnostic différentiel est la dysplasie de rotule, qui est une malposition de l’appareil extenseur, déjeté en dehors. La course de la rotule est anormale et responsable d’une sensation d’instabilité et de dérobement.
Que faire en cas de pronation douloureuse ?
Elle survient après une traction brusque du membre supérieur, le coude étant en extension et l’avant-bras en pronation (geste de retenir l’enfant qui tombe ou de lui faire monter des marches) chez un enfant de moins de 6 ans.
L’examen clinique montre un poignet et une épaule normaux, mais le coude est douloureux sans être augmenté de volume ; le membre supérieur est spontanément ballant le long du corps et l’avant-bras est en pronation. Au moindre doute, une radiographie est faite, mais celle-ci est normale.
La réduction est obtenue par une supination douce de l’avant-bras puis flexion du coude. Le pouce de l’examinateur est placé sur la tête radiale et le ressaut caractéristique de la réduction est ainsi perçu. Dès la réduction, l’enfant ne souffre plus et retrouve une mobilité normale de son coude. Aucune immobilisation n’est réalisée. La pronation douloureuse n’entraîne aucune complication ou séquelle.
QUE FAIRE DEVANT UN GENU VARUM OU UN GENU VALGUM ?
Genu valgum : quand est-il physiologique ?
Le genu valgum (genou en x) reste, avec « les pieds qui tournent », un des motifs les plus fréquents de consultation à l’âge des premiers pas. Mais, le genu valgum est physiologique lors de l’acquisition de la marche et disparaît avant l’âge de 5-6 ans.
Il peut être quantifié par la mesure de l’écart inter-malléolaire interne (parfois jusqu’à 5cm).
Les causes sont :
– l’enfant un peu « obèse » obligé par le volume des cuisses de maintenir ses membres inférieurs écartés pour passer le pas ;
– une antéversion fémorale exagérée qui gêne la marche : elle s’effectue avec les pieds et les genoux en dedans. L’enfant tend aussi à écarter les cuisses pour éviter cette gêne.
Genu valgum grave
C’est un genu valgum inhabituel par son importance ou qui n’a aucune tendance à la régression. Il faut alors s’assurer que le genu valgum n’est pas la manifestation d’une maladie générale. Une radiographie des 2 membres inférieurs, debout et de face, est nécessaire. Elle permet d’étudier la structure osseuse et le cartilage de croissance.
Les causes à rechercher sont :
– si le genu valgum est lié à une laxité ligamentaire, une pathologie du tissu élastique (maladie de Marfan ou un syndrome de Larsen) ;
– si l’anomalie est osseuse, un rachitisme (carentiel ou vitamino-résistant), une hypoplasie d’un membre, les séquelles d’un traumatisme, d’une infection, ou encore une maladie osseuse constitutionnelle.
Le traitement chirurgical est envisagé devant un genu valggum important, évolutif ou mal toléré.
Genu varum : quand est-il banal ?
La déformation est inverse à celle du genu valgum (membres inférieurs en parenthèses). La mesure est effectuée en quantifiant l’écart entre les condyles fémoraux.
Les causes
La torsion tibiale interne (arcature tibiale) est la cause la plus banale de cette déformation qui est présente dès la naissance et persiste après le début de la marche (surtout si celle-ci est précoce). Il s’agit probablement d’une malposition fœtale. Cette déformation disparaît en 1 à 2 ans.
Le genu varum rachitique carentiel est remarqué vers l’âge de 2 ans ; il existe une arcature tibiale en varus et rotation interne. La radiographie confirme le genu varum et montre aussi un aspect flou, élargi des métaphyses. Sur la radiographie du bassin, une coxa vara est observée. Le pronostic est bon après le traitement médical et la correction de la déformation est souvent complète en 2 ans.
Les rachitismes vitamino-résistants sont plus rares mais plus graves. Les déformations sont souvent plus importantes. Il existe plusieurs types de rachitisme hypophospatémique. Hormis le traitement médical, une correction chirurgicale du genu varum est souvent nécessaire ; elle intervient à la fin de la période pubertaire pour éviter toute récidive.
La maladie de Blount est rare en Europe mais elle est plus fréquente chez les sujets de race noire. C’est un défaut de croissance de la partie interne de l’épiphyse tibiale supérieure. Quand l’affection et unilatérale, il existe un raccourcissement du tibia atteint. La radiographie confirme le diagnostic en montrant un bec métaphysaire interne et un plateau tibial interne hypoplasique avec une pente verticale. Cette affection est souvent d’évolution sévère et le traitement est chirurgical (réaxation du tibia).
En pratique
Le plus souvent, la déformation est banale (torsion tibiale ou genu valgum physiologique). Mais une radiographie doit être réalisée si celle-ci est importante, asymétrique ou évolutive.
BOITERIE CHEZ L’ENFANT : QUELLES SONT LES URGENCES ?
La boiterie est une anomalie de la marche dont les causes sont multiples. C’est un signe d’appel mais sans aucune spécificité étiologique ou anatomique. Elle peut être le résultat d’une atteinte osseuse, musculaire, neurologique ou cutanée.
Il faut distinguer les boiteries fébriles et non fébriles. Les premières sont des urgences chirurgicales, car les séquelles peuvent être redoutables, allant du trouble de croissance à la destruction du cartilage articulaire.
Quelle est la démarche diagnostique ? L’examen cherche à localiser l’origine de la boiterie et vérifie la présence ou non de fièvre, apprécie la force musculaire, les douleurs à la pression des muscles et étudie les réflexes ostéo-tendineux. L’examen clinique recherche aussi une anomalie cutanée : rougeur, chaleur, tuméfaction, éruption ou corps étranger. On vérifie la présence ou non d’un épanchement articulaire. Sont également notés l’appui au sol, les mobilités des différentes articulations sans oublier d’examiner le rachis.
Boiteries fébriles : une urgence chirurgicale
Deux éthologies dominent : l’arthrite infectieuse et l’ostéomyélite.
Quand évoquer une arthrite infectieuse ?
C’est une infection d’une articulation. Elle touche toutes les classes d’âge, mais avec une fréquence plus importante pendant les 5 premières années de vie. La symptomatologie est assez caractéristique mais aucun signe n’est spécifique. Le plus souvent, c’est l’apparition rapide d’une boiterie douloureuse. Une atteinte d’une articulation superficielle (genou) entraîne une augmentation de la chaleur locale, un œdème ou un épanchement intra-articulaire (choc rotulien pour le genou). Il existe une limitation très nette des mobilités articulaires et la mobilisation est douloureuse. La fièvre n’est pas constante et la prise antérieure ou concomitante d’antibiotiques appauvrit l’examen clinique. Il faut rechercher une porte d’entrée voisine ou à distance (antécédent d’infection ORL récente, de plaie …).
Forme topographique particulière. Une arthrite de l’articulation sacro-iliaque peut aussi se traduire par une perturbation de la marche allant de la simple boiterie à l’impotence fonctionnelle totale. Un bon signe clinique est la position assise douloureuse, le plus souvent refusé par l’enfant.
Diagnostic positif et traitement. La ponction articulaire est le seul moyen d’affirmer le diagnostic ; elle est faite au bloc opératoire sous anesthésie générale. Le lavage est le temps essentiel du traitement, car il débarrasse l’articulation du pus et favorise l’action des antibiotiques. L’antibiothérapie est double, débutée par voie intra-veineuse et poursuivie 6 semaines au total.
Complications et séquelles. Le risque de complications est d’autant plus important que la mise en route du traitement est retardée. L’importance des séquelles dépend de l’âge de l’enfant (d’autant plus grave que le patient est jeune), de l’articulation atteinte, du germe responsable, de la rapidité et de l’efficacité du traitement.
Chez le nouveau-né et le nourrisson, le risque vital existe et les séquelles sont fréquentes et graves. Les lésions de l’os, du cartilage articulaire et du cartilage de croissance peuvent engendrer des déformations articulaires, des raccourcissements, des déviations angulaires ou des luxations.
Quand évoquer une ostéomyélite ?
L’ostéomyélite est une infection d’origine bactérienne touchant principalement les métaphyses osseuses (surtout près des épiphyses fertiles, donc près du genou pour le membre inférieur). L’âge moyen est de 6 ans avec une prédominance masculine (3 garçons pour 1 fille). La clinique est proche de celle de l’arthrite septique. Il faut rechercher une douleur osseuse circonférentielle provoquée à la palpation. Toute douleur osseuse associée à un syndrome septique est une ostéomyélite jusqu’à preuve du contraire.
Examens complémentaires. Le syndrome infectieux se traduit le plus souvent par une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles, une VS accélérée et une CRP augmentée.
La bactériologie est étudiée par des prélèvements cutanés, ORL et urinaires et les hémocultures sont systématiques.
Les radiographies sont normales au début. Après 2 à 3 jours, le décollement périosté entraîne une néoformation de l’os associée à une raréfaction osseuse avec de multiples foyers d’ostéolyse est observée.
L’échographie recherche un abcès sous-périosté (à évacuer chirurgicalement) ou un épanchement articulaire associé.
La scintigraphie au technétium 99 marqué met en évidence une hyperfixation au niveau des zones de forte activité d’ostéogenèse ou au niveau des zones hyperhémiques. Elle a un intérêt pour la localisation en cas de doute clinique ou pour la recherche de foyers multiples.
Traitement. L’ostéomyélite est une urgence thérapeutique associant antibiothérapie et immobilisation plâtrée : « le plâtre dans le quart d’heure et les antibiotiques dans l’heure ». Le plâtre immobilise le segment osseux en bloquant l’articulation sus- et sous-jacente ; la durée de son maintien est de 45 jours.
Complications et séquelles. En l’absence de traitement, les complications peuvent être redoutables : complications septiques générales, localisations multiples, formations de séquestres, évolution vers l’ostéomyélite chronique, atteinte de la plaque de croissance ou diffusion vers l’articulation.
Après guérison de l’ostéomyélite, une surveillance est instaurée pendant la croissance afin de dépister d’éventuelles séquelles : inégalités de longueur, déviations axiales ou atteintes articulaires.
Boiterie non fébrile
Les principales causes sont : l’ostéochondrite de hanche, l’épiphysiolyse et l’arthrite aiguë bénigne.
Quand évoquer une ostéochondrite de hanche ?
L’ostéochondrite primitive de hanche ou maladie de Legg-Perthes-Calvé est une nécrose du noyau céphalique de l’extrémité supérieure du fémur. Elle se voit surtout chez le garçon entre 4 et 10 ans.
La clinique est dominée par des douleurs lors de la marche, par périodes entrecoupées de périodes d’accalmie. Une boiterie existe pendant ces périodes douloureuses, surtout en fin de journée. A l’examen, il n’est souvent noté qu’une limitation douloureuse de la mobilité des hanches (en abduction et rotation interne) et le reste de l’examen clinique est normal (notamment pas de fièvre).
Les radiographies montrent des signes variables selon le stade de la maladie : normales au début (la scintigraphie osseuse aide au diagnostic en montrant le trou de fixation épiphysaire). Puis sont observés successivement une image dite en coquille d’œuf, une condensation et un affaissement de la tête fémorale.
Cette maladie a une évolution cyclique, débutant par une ischémie puis une nécrose du noyau. La revascularisation et la reminéralisation aboutissent à la guérison. La durée de la maladie est longue, pouvant atteindre 3 ans.
Traitement. Il faut décharger le noyau fémoral de toute contrainte, assouplir la hanche si celle-ci est raide et recentrer la tête fémorale au fond du cotyle si la hanche est excentrée. La traction en abduction reste la base du traitement.
Le pronostic final de la maladie dépend de la sphéricité de la tête et de sa congruence articulaire au stade de guérison.
Quand évoquer une épiphysiolyse de hanche ?
Une épiphysiolyse est un glissement de l’épiphyse fémorale supérieure sur la métaphyse. Ce déplacement se fait presque toujours en dedans et en arrière. Ce glissement survient le plus souvent entre 11 et 16 ans, touche les garçons 2 fois sur 3. La cause n’est connue, mais l’épiphysiolyse est fréquente chez les enfants obèses ayant un retard pubertaire.
La clinique est marquée par des douleurs de hanche progressives avec une boiterie au début intermittente, puis constante. L’examen retrouve une limitation des mobilités en rotation interne et en abduction. Il faut se méfier d’une symptomatologie uniquement marquée par des douleurs projetées au genou.
Une radiographie doit être réalisée : bassin de face et les 2 hanches de profil pour dépister un glissement de l’épiphyse, glissement qui peut être minime au début.
Dès que le diagnostic est évoqué, l’appui est interdit pour éviter tout glissement aigu sur une épiphysiolyse chronique. Le traitement est chirurgical : c’est un visage en place de l’épiphyse afin d’éviter une progression du glissement.
La complication de cette maladie est la nécrose du noyau céphalique.
Question habituelle des parents : la maladie peut-elle toucher l’autre hanche ? Oui, une fois sur cinq.
Quand évoquer un « rhume de hanche » ?
C’est un diagnostic d’élimination. Il implique que tout autre diagnostic a été éliminé, notamment celui d’arthrite septique. Le tableau clinique est celui d’une boiterie brutale, chez un enfant apyrétique. Le rhume de hanche survient surtout entre 3 et 10 ans avec une nette prédominance saisonnière (hiver et printemps).
L’examen clinique ne trouve qu’une limitation des mobilités de hanche.
La radiographie est normale ou parfois montre un gonflement de l’articulation, témoin de l’épanchement.
Causes. Le mécanisme avancé est celui d’une hypersécrétion au niveau de la hanche, probablement en réaction à un facteur viral (ce qui explique la prédominance hivernale ou printanière).
Traitement. Il comprend une mise au repos de l’articulation : repos au lit, voire mise en traction quelques jours afin d’obtenir un assouplissement de la hanche.
Questions habituelles des parents. Y aura-t-il des séquelles ? Non, la guérison est totale, sans séquelles.
Est-ce que le « rhume de hanche » peut récidiver ? Oui, le risque de récidive est estimé entre 15 et 20 {b0ae06405bf80f4610b58226809a6a60756c771b58495f2fa1b087cddd652ba1} des cas.
SCOLIOSE / ATTITUDE SCOLIOTIQUE : COMMENT LA TRAITER ?
La constatation d’une déformation rachidienne est aussi un motif fréquent de consultation. L’orthopédiste est amené à voir des enfants, car une gibbosité a été découverte à l’examen systématique ou, plus souvent, une inflexion du rachis a été mise en évidence sur une radiographie.
Par définition, la scoliose associe une inclinaison latérale du rachis à une rotation vertébrale autour de l’axe rachidien. Cette rotation vertébrale est responsable de la gibbosité. Il existe donc une déformation dans le plan frontal et dans le plan sagittal.
Attitude scoliotique
Au contraire des scolioses, les attitudes scoliotiques ne sont que des inclinaisons latérales pures sans rotation dans les autres plans de l’espace. A l’examen, il n’y a pas de gibbosité et, sur la radiographie, pas de rotation vertébrale.
L’inégalité de longueur des membres inférieurs est la cause la plus fréquente. Tout rentre dans l’ordre avec une compensation (semelle dans la chaussure).
Il peut aussi s’agir d’une hypotonie axiale. L’enfant se tient mal, le dos est légèrement cyphotique, il est alors simplement recommandé aux enfants de pratiquer un peu de sport. Cependant, il faut toujours s’assurer qu’il ne s’agit pas d’une forme fruste ou débutante de dystrophie neuromusculaire.
Enfin, une attitude vicieuse de hanche peut être responsable d’attitude scoliotique. Une affection neurologique est souvent en cause.
D’où la nécessité de toujours compléter un examen du rachis par un examen des hanches et, bien sûr, un examen neurologique complet.
Scoliose idiopathique ou essentielle
Son dépistage doit être effectué lors de toute consultation, visite scolaire ou visite d’aptitude au sport. Son caractère essentiel est affirmé après avoir éliminé toutes les causes de scolioses.
Pathogénie
L’étiologie semble être multifactorielle. Il existe sans doute un facteur héréditaire, mais le mode de transmission n’est pas parfaitement établi, d’où la nécessité du dépistage systématique chez tous les enfants ayant des antécédents familiaux de scoliose. De même, des modifications quantitatives et qualitatives des fibres de collagène ou des fibres musculaires ont été retrouvées chez des patients atteints de scoliose « idiopathique ». Enfin, des travaux cliniques et expérimentaux incriminent un dysfonctionnement ou une immaturité du système nerveux et de l’équilibre postural.
Classification
Selon le siège.
La scoliose dorsale droite de la jeune fille est la plus fréquente ; elle est volontiers très évolutive.
La scoliose dorso-lombaire se voit à tout âge et le sommet est compris entre D11 et L2.
La scoliose lombaire touche plus souvent les filles, le sommet est en L1 ou L2. C’est une scoliose de l’adolescent, l’évolution est rarement sévère.
Selon l’âge d’apparition.
La scoliose infantile, qui apparaît avant 3 ans, est souvent une scoliose grave.
Les scolioses juvéniles apparaissent entre l’âge de 3 ans et l’âge des premières règles.
La scoliose de l’adolescence est découverte après les premiers signes de puberté.
Cette classification permet de présumer de la gravité de la scoliose.
Evolution et pronostic
La scoliose est une maladie évolutive. L’évolution se juge donc sur un examen clinique et radiographique tous les 4 à 6 mois. Elle risque de s’aggraver tant que dure la croissance du segment rachidien. Lors de l’apparition des premiers signes de puberté (début de la pilosité pubienne), il se produit un pic de croissance. Découvrir une scoliose implique donc de la situer sur son diagramme évolutif.
Le pronostic est ainsi établi en fonction du potentiel de croissance restant. Ce potentiel est lui-même établi à partir des critères de maturation qui sont :
– l’âge osseux plus précis que l’âge chronologique ; il existe des corrélations précises entre l’âge osseux et les manifestations pubertaires (première menstruation à 13 ans d’âge osseux) ;
– les signes sexuels secondaires (pilosité, développement des seins…) classés en 5 stades selon Tanner ;
– l’ossification de la crête iliaque classée en 5 stades (Risser). A Risser 5, la maturation rachidienne est complète.
A partir du potentiel de croissance restant, estimé par ces différents critères de maturation, on peut déduire, par extrapolation, en fonction de la pente évolutive, la courbure en fin de croissance. Ces données définissent les indications thérapeutiques.
Traitement
Un traitement doit être entrepris quand la scoliose est évolutive.
Il existe 2 grands types de traitement : le traitement orthopédique (plâtres, corsets) et le traitement chirurgical.
Un traitement orthopédique est d’autant plus efficace que la scoliose est plus réductible dans le corset et que la croissance restante est importante.
L’efficacité de la rééducation faite isolément n’est pas prouvée.
La chirurgie ne s’adresse qu’aux courbures graves et n’est faite qu’après 13 ans d’âge osseux chez la fille et 14 chez le garçon.
Enfin, la pratique sportive ne doit pas être interdite mais, au contraire, fortement encouragée.
Scoliose non essentielle
Il existe différentes causes des scolioses :
- scolioses congénitales : les malformations vertébrales peuvent être des synostoses, des hémivertèbres, une spina bifida ;
- scolioses paralytiques : myopathie, neuropathie, amyotrophie spinale infantile, poliomyélite ;
- scolioses dysplasiques : neurofibromatose de Recklinghausen, maladie de Marfan ;
- maladies osseuses constitutionnelles : maladie de Lobstein, nanisme diastrophique.
