Ces traumatismes sont relativement fréquents, et se rencontrent particulièrement dans les accidents de voiture, la ceinture de sécurité provoquant des fractures de côtes. Le traumatisme thoracique est souvent bénin, mais il peut dans certains cas entraîner la mort.
I – rappels anatomiques
Constituants de la cage thoracique : On trouve 2 colonnes : le rachis dorsal et le sternum, reliés entre eux par des barreaux : les 12 paires de côtes.
Contenu de la cage : On trouve le poumon, fixé à la paroi par la plèvre ( = 2 feuillets séparés par le vide). Ainsi, le poumon va avoir la possibilité d’adapter sa forme aux parois.
Un traumatisme thoracique sera douloureux, gênant à la respiration. Le patient sera transpirant, et devra être mobilisé le moins possible. Un bilan rapide s’impose.
Intérêt de ce cours : être capable de diagnostiquer rapidement un traumatisme thoracique, en utilisant la sémiologie.
II – tableau benin : Les fractures de Côtes (1 à 3 seulement)
1 – Signes d’appel :
– Douleur permanente, augmentée par les mouvements respiratoires, d’où :
– Dyspnée, qui est définie comme une respiration anormale. Cette dyspnée est à caractériser. On parle alors de polypnée, dyspnée inspiratoire / expiratoire.
Dans le cas d’un traumatisme thoracique, on a une polypnée superficielle ( = respiration par petits mouvements, rapide)
2 – Signes à l examen clinique
– Inspection : présence d’éraflures, de points de choc.
– Palpation : Douleur exquise, c’est à dire point précis et douloureux lors d’un appui.
Impression de craquements / palpitations à ce niveau lors de la palpation : les pièces osseuses craquent les une sur les autres, par leurs extrémités.
– Auscultation : Pas d’anomalie cardiaque, pas de souffle.
Diminution (sans abolition) du murmure vésiculaire du côté atteint principalement, car un côté respire moins bien que l’autre
– Radiographie : Difficile de visualiser les fractures, car les côtes sont disposées en arc, et il y
a superposition antérieure / postérieur => ARTEFACTS.
– Conclusion : Il faut orienter l’examen radiologique d’après l’examen sémiologique. Il est
souvent difficile pour les radiologues d’interpréter ce genre de pathologie sans
orientation clinique. Par exemple lors d’un choc antérieur, les fractures au niveau du cartilage chondro-costal ne se verront pas à la radio !
=> La clinique sert de guide.
3 – Complications
a – Complications infectieuses chez les fumeurs :
Normalement, les fumeurs crachent plus car ils ont beaucoup de mucus sale à évacuer. Comme le poumon respire mal et la toux douloureuse, le mucus stagne, provoquant des encombrements. Il y a alors risque de pneumonie, d’infection. Le but du traitement sera e donner des antalgiques pour diminuer la douleur et ainsi permettre les crachats.
b – Complications chez les personnes âgées :
Ils peuvent présenter des névralgies, suite à la compression du nerf intercostal au niveau d’un cal osseux.
III – Tableau grave : Détresse respiratoire => URGENCE
1 – Signes cliniques
– Dyspnée extrêmement importante.
– Tirage : le patient recherchant de l’air, va tirer sur ces muscles accessoires pour inspirer et
pomper un maximum d’air. Quelques fois, on observe une dépression du creux sus-claviculaire.
– Cyanose, conséquence de la dyspnée. Coloration du visage puis des extrémités en bleue.
– Encombrement bronchique : présence de glaires dans les poumons et bronches.
– Hémoptysie : crachats sanguins qui viennent des voies respiratoires. ( à différencier des
hémorragies digestives hautes).
2 – Signes généraux associés = signes de choc.
- Hypotension
- Tachycardie
- Sueurs
- Pâleurs
- Agitations / Angoisses
3 – Etiologie
a – Volet thoracique :
Définition : il s’agit de fractures de côtes en grand nombre, situé sur 2 lignes de fractures. Une partie de la cage est alors désolidarisée du reste. Le volet peut être latéral, antérieur (de chaque côté du sternum, volet méchant).
Signes principaux : Ventilation paradoxale. Au moment de l’inspiration, ce volet va rentrer à l’intérieur, gênant la mise en place de la dépression intrathoracique. A l’expiration, il va sortir vers l’extérieur. On a un mouvement de balancier inverse des mouvements normaux.
Les volets antérieurs sont les plus gênants, non identifiables à la radio, d’où primauté de l’examen clinique pour ne surtout pas passer à côté : cette atteinte peut être mortelle.
Quelques fois, le volet est engrainé permettant un mouvement respiratoire plus facile. Mais il peut se désengrainer à tout moment (ex : lors d’un simple changement de draps)
Soins : – Opération : avec pose de plaques
– Traction / suspension : pose d’un fil sous les côtes, relié par une poulie à un poids. Ainsi, la cage thoracique suit le mouvement ventilatoire, réengrainant le tout. Ce fait de moins en moins
– Intubation en réanimation : pendant 3 semaines, une machine pousse l’air durant l’inspiration, pour éviter le mouvement respiratoire normal. Mais risques d’infections nosocomiales.
b – Hémothorax / Pneumothorax
Définition : Hémothorax = épanchement de sang entre les 2 feuillets de la plèvre.
Pneumothorax = épanchement d’air entre les 2 feuillets.
Causes : la fracture peut saigner à l’intérieur de la cavité pleurale => Hémothorax.
La côte fracturée peut embrocher le poumon
- La plèvre saigne d’où Hémothorax.
- L’air s’infiltre dans les poumons d’où Pneumothorax
- L’air et le sang venant du poumon sortent via la plèvre d’où Hémopneumothorax.
L’épanchement peut être important, atteignant 2 à 3 litres de liquide dans un poumon. Heureusement, chaque poumon est entouré de sa propre plèvre : il persiste donc un poumon de secours.
Signes généraux :
* HEMOTHORAX : signes d’hémorragie interne
- soif (ne pas donner à boire en vue d’une opération)
- agitation / angoisse
- pâleur (anémie)
- tachycardie (pouls filant, difficile à prendre)
- Hypotension
* PNEUMOTHORAX : emphysème sous cutané
Cela correspond à la présence de bulles de gaz sous la peau. A la palpation, impression de crépitation neigeuse. Le gaz a tendance à monter vers le haut, au niveau du creux sus-claviculaire et axillaire.
On retrouve cette crépitation dans d’autres pathologies comme la gangraine gazeuse. Ce signe est importante et permet de poser un diagnostic sûr lorsque sur une radio et un scanner, le patient présent un pneumothorax et un emphysème sous cutané.
Examens :
Radio : Si association de 2 épanchements (hémopneumothorax), on visualise sur la radio un niveau hydroaérique avec liquide en bas et air au-dessus.
Percussion : Matité si hémothorax
Tympanisme si pneumothorax
Auscultation : – Hémothorax : Silence auscultatoire car il y a absence de bruits en présence de liquide. Si on place le stétho. A la surface de l’épanchement, on peut entendre un souffle pleurétique
– Pneumothorax : on n’entend rien : absence de murmure vésiculaire. Mais parfois, on n’a pas de vrais silence, avec une impression d’être dans une caverne.
En résumé : Pour différencier les 2 types d’épanchements avec certitude :
- Pour Hemothorax : Matité et Signes de choc
- Pour Pneumothorax : Tympanisme et Emphysème sous cutané.
Traitement : L’opération est rare, mais que ce soit du liquide ou de l’air, il faut vider l’épanchement.
Si < à 300 ml : Ponction pleurale
Si > à 300 ml : Drain thoracique pendant plusieurs jours avec une pompe aspirante. Le poumon se recolle à la paroi et recréation d’un vide pleural.
c – Rupture bronchique
Mise en place et évolution :
Il s’agit généralement de la rupture d’une bronche souche, entraînant une fuite de gaz rapide et importante, d’où pneumothorax.
On observe : une compression du médiastin allant jusqu’au collapsus et un emphysème sous cutané, majeur, rapidement au niveau du thorax et cou, visage.
Le gaz fuit dans la plèvre puis dans le médiastin, donnant un pneumo médiastin.
Traitement : Ceci est gravissime. Nécessité d’une trachéotomie immédiate et de suturer la bronche atteinte.